看过梵高电影吗?梵高有一段时间绘画就是色彩鲜亮,一段时间就是以灰暗为主,从小就不能融入家庭,他是一个双相情感障碍患者。双相情感障碍是一种以情感的异常高涨或低落为特征的精神障碍性疾病,其病因尚不明确,兼有躁狂状态和抑郁状态两种主要表现,可在同一病人间歇交替反复发作,也可以一种状态为主反复发作,具有周期性和可缓解性,间歇期病人精神活动完全正常,一般不表现人格缺损。症状体征:抑郁发作:持久的忧愁、焦虑、或心境空虚,对以前感兴趣的活动丧失兴趣,过度的哭泣,不安和焦躁,注意和作决定的能力下降,精力不足,想死或自杀的想法或尝试,有罪感、无助感和/或无望感增加,由于进食增多或减少致体重和/或食欲变化,睡眠变化,社交退缩,标准治疗仍不能缓解的躯体症状(如慢性疼痛、头痛)。躁狂发作:躁狂状态的主要临床症状是心境高涨,思维奔逸和精神运动性兴奋。1.心境高涨:病人表现轻松,愉快,兴高采烈,洋洋自得,喜形于色的神态,好像人间从无烦恼事,心境高涨往往生动,鲜明,与内心体验和周围环境相协调,具有感染力,病人常自称是“乐天派”,“高兴极了”,“生活充满阳光,绚丽多采”,情绪反应可能不稳定,易激惹,可因细小琐事或意见遭驳斥,要求未满足而暴跳如雷,可出现破坏或攻击行为,有些病人躁狂期也可出现短暂心情不佳。2.思维奔逸:联想过程明显加快,概念接踵而至,说话声大量多,滔滔不绝,因注意力分散,话题常随境转移,可出现观念飘忽,音联意联现象,病人常有“脑子开了窍”,“变聪明了”,“舌头跟思想赛跑”的体验。3.自我评价过高:在心境高涨背景上,自我感觉良好,感到身体从未如此健康,精力从未如此充沛,才思敏捷,一目十行,往往过高评价自己的才智,地位,自命不凡,可出现夸大观念。4.精神运动性兴奋,躁狂病人兴趣广,喜热闹,交往多,主动与人亲近,与不相识的人也一见如故,与人逗乐,爱管闲事,打抱不平,凡事缺乏深思熟虑,兴之所致狂购乱买,每月工资几天一扫而光,病人虽终日多说,多动,甚至声嘶力竭,却毫无倦意,精力显得异常旺盛。5.食欲,性欲一般是增强的,睡眠需求减少。治疗方法⒈绝大多数患者需要住院治疗,严重者需强制住院治疗。将患者与其他人隔离,使之安静,保证进食量,注意水、电解质平衡。应用抗精神病药喹硫平、奥氮平、氟哌啶醇、氯氮平等情绪稳定剂。锂盐对躁狂发作有较好的治疗效果并能预防复发,每次1~2g,每日2~3次,持续4周,不宜与氟哌啶醇合用,要检测血锂浓度。2.卡马西平、锂盐治疗,在使用卡马西平时要注意有无过敏史。3。丙戊酸钠在锂盐、卡马西平无效时用此药,每日600~1200mg。4。休克治疗严重兴奋躁动或消极自杀、绝食者,急需控制病情者适用此法。5。维持治疗2次以上反复发作者,原则上应长期用药。锂盐维持治疗剂量为原治疗量的2/3~1/2。每日0.75~1.0g。6.一般不主张使用抗抑郁剂。
有一次,我吃了一周阿司匹林肠溶片100mg/d,觉得胃部疼痛,就去做胃镜检查,那天我戴着口罩,突然听到有一个病人在叫我,“郭医生,你也来做胃镜?”我说“你怎么又来做胃镜了,第几次了”,他说“第八次,这是我最后一次”,我说:“你药吃了么?”,他说“药停了”,我就开玩笑说:“你还得八次做胃镜检查”,他说“这是最后一次”,我笑了笑说,“你还是到我那里去复诊吧”。该患者有八年病史了,觉得全身不舒服,呈游走性,不能定位,胃部不适,担心自己身体上全是病,心烦,睡眠不好,到处检查,做了脑部CT、胃镜、肠镜、颈椎三维片、肝肾功能、电解质等,发现有浅表性胃炎,其他检查全部正常,整天闷闷不乐,不知所措,全身不适,尤其是胃部不舒服,断续服用中药等治疗,效果不好,经常做胃镜检查,也没有发现严重的难问题,,后来走投无路,别人建议他到精神卫生中心治疗,我接的诊,询问病史和心理评估,诊断躯体形式障碍,给与度罗西汀40mg/d治疗,2个月后,上诉症状基本消失,他觉得病好了,就自行停药,一周后又觉得全身不舒服和胃部不适,又去多次检查,最后还是又来到我这里口服度罗西汀40mg/d维持到现在,一切正常。躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症性障碍,,患者因为这些症状反复就医,各种医学检查不足于支持他的躯体的感受,各种阴性的结果和医生的解释不能打消他的疑虑,经常伴有抑郁焦虑症情绪,但患者否认他的疾病与心理因素有关,男女都有,成慢性波动性病程,包括疑病症、、躯体化障碍、躯体形式自主神经紊乱和躯体形式疼痛障碍。治疗:包括心理治疗:精神分析、行为治疗与认知治疗等,药物可以采取抗焦虑、抑郁以及镇痛和镇静剂,也可以用些小剂量抗精神病药物等,在治疗的过程中注意遗憾关系,不要轻易否定患者的疾病和症状,也需要认真的做好躯体检查,以免遗漏躯体疾病,造成误诊;这些患者依从性差,预后不良。
抑郁症(MDD)患者对抗抑郁药治疗的反应差异较大。遗传因素对治疗转归有一定影响,但这种相关性很少能在研究中得到重复,遗传多态性也仅能解释一小部分患者治疗应答的个体差异。与此同时,影响抗抑郁药治疗应答的一系列临床变量也难以准确区分及预测不同治疗方案的转归。在这一背景下,综合基因变体及临床指标的多变量方法展现出了潜力。2018年4月发表的一项研究中,来自伦敦国王学院等机构的研究者首次采用基因、人口统计学及临床指标相结合的方法,力求最大限度地特异性预测抑郁症患者对抗抑郁药治疗的反应。本项统计学习分析共纳入430例抑郁症患者(训练集280例,验证集150例),随机接受艾司西酞普兰 10-30mg/d或去甲替林 50-200mg/d治疗12周。通过训练集得出抗抑郁药物治疗后达到临床缓解的预测模型,并在验证集中检验该预测模型的可重复性。主要终点为临床治愈(remission)。研究结果显示:一、艾司西酞普兰与去甲替林训练集模型的建立:如表1,艾司西酞普兰训练集建立的模型包括11个基因变体和6个临床指标(食欲、睡眠改变、躯体症状、兴趣-活动、HRSD总分及疲劳性)。去甲替林训练集建立的模型包括20个变量,全部为基因变体。二、模型预测临床缓解的准确性和抗抑郁药物特异性艾司西酞普兰训练集建立的模型:在验证集中,该模型预测艾司西酞普兰治疗后达到临床缓解的曲线下面积(AUC)为0.77(95% CI,0.66-0.88;P=0.004),敏感性0.69,特异性0.71。▲ 去甲替林训练集建立的模型:在验证集中,该模型预测去甲替林治疗后达到临床缓解的AUC为0.77(95% CI,0.65-0.90;P<0.001),敏感性0.68,特异性0.87。▲ 交叉药物特异性分析显示,两种药物训练集建立的模型均分别对本身药物有特异性。本研究建立的预测模型存在抗抑郁药物特异性。经验证,根据部分基因和临床指标即可特异性地预测艾司西酞普兰和去甲替林的疗效,为医生选择治疗方案提供帮助。本项研究结果为我们对抗抑郁药物治疗转归在治疗早期做出预测提供了新的思路,综合多个基因变体和临床指标的多变量方法是种全新的尝试,值得肯定和进一步研究。然而,基因检测目前成本仍较高,难以在临床实践中大范围使用,另外相关研究的一致性不高,尚不成熟,仍需更多的循证证据支持。研究结果对临床治疗方案的选择虽有一定的指导意义,但并不明确。从本研究中我们发现,对艾司西酞普兰治疗转归的预测由临床及遗传指标共同驱动,而对去甲替林治疗转归的预测仅与遗传指标相关。这一结果可以从两个方面来看,一则可能与研究选择的临床指标有关,二则可能的原因是去甲替林的抗抑郁机制更加复杂,涉及到的基因可能更多,因而导致纳入的临床指标没有能够像艾司西酞普兰那样有协同预测疗效的结果得出。针对基因与抑郁及其治疗转归的关系,目前已经知道的是,基因在抑郁的发生、发展中都有着重要的影响,抑郁症的遗传度较高,遗传方式尚不明确,有单基因常染色体显性遗传、性连锁显性遗传、多基因遗传和异质性遗传等假说,但均未获得证实,目前大多数研究倾向于多基因遗传模式。综上所述,我们目前并不清楚它们之间的关系,抑郁的疾病基因或易感基因尚需深入研究,但是我们有理由推断,抑郁的治疗转归必然也与患者自身的基因型有关。目前,抗抑郁药物的疗效尚不能令人满意,药物对抑郁症的总有效率在60%左右,且第二代抗抑郁药之间的疗效差异并不是特别大。发表在2011年Ann Intern Med杂志上的Meta分析显示,有效率较高的艾司西酞普兰(62%)和较低的西酞普兰(56%)相比,相差也仅6%。上述现象导致临床医师在选择药物时常感到困惑,往往只能根据患者的人口学特征、临床特征、既往用药和家族成员用药情况,以及药物的安全性、作用机制、可能的副作用和经济学角度去筛选具体种类的药物,而实施时又往往带着很大的个人主观倾向。以往也有很多研究从临床特征、影像学、基因学角度对抗抑郁药的疗效进行预测,但总体预测效应不够强烈,有些可重复性欠佳。该研究采用了综合多个基因变体和临床指标的多变量方法,首次将基因、人口统计学及临床指标相结合,最大限度地预测了抑郁障碍患者的抗抑郁药物治疗转归,提高了抗抑郁药的疗效的预测效应。该模型可预测艾司西酞普兰的疗效达到临床缓解的曲线下面积(AUC)为0.77,去甲替林达到临床缓解的曲线下面积(AUC)为0.77,我们在一般研究中模型的曲线下面积(AUC)>0.7即为具有区别意义。有趣的是,在该研究中艾司西酞普兰治疗转归的预测由临床及遗传指标共同驱动,而去甲替林的预测仅与遗传指标相关,是否与两者作用在不同神经递质的机制有关?作者未对此作进一步的探讨,也缺乏其他相关研究可以供我们参考,隐藏在现象背后的原因有待我们去研究。至少,艾司西酞普兰显示的这六个方面临床特征可以很好地应用在临床药物选择上。总而言之,虽然该研究取得了长足的进步,但离精准医疗,离我们临床实际应用可能还有较长一段路要走,包括检测的成本,其他抗抑郁药的模型如何,心理、生活事件对抑郁症的影响,研究的人种适应性问题等等。未来,还有很多问题等着我们去思考和探索。药物治疗是目前抑郁症的主要临床手段,而药物疗效和不良反应存在显著的个体差异。在抑郁症患者中,仅有30%~45%的患者在足量足疗程的抗抑郁症药物治疗下可获得临床症状的完全缓解。导致药物治疗出现巨大个体化差异的原因,除了传统上的病理、生理、性别、年龄、身高、体重、依从性等方面外,遗传因素是影响药物反应差异的重要因素。本研究首次采用基因、人口统计学及临床指标相结合的方法,最大限度地预测了抑郁症的患者的抗抑郁药物治疗转归。得出抗抑郁药物治疗后达到临床缓解的预测模型,并且检验该预测模型的可重复性。模型预测临床缓解的准确性和抗抑郁药物特异性,可能有助于改善对抗抑郁药物治疗转归的预测。然而,此类研究目前甚少,能否为临床治疗方案的选择提供帮助需要进一步研究证实和探讨。从本研究中我们发现,对艾司西酞普兰治疗转归的预测由临床及遗传指标共同驱动,而对去甲替林治疗转归的预测仅与遗传指标相关。未见相关文献报导。是否与该二种药物在体内的吸收、分布、代谢及清除过程相关酶的基因多态性和药物作用机制相关蛋白的基因多态性等不同有关,仍有待进一步探讨。抑郁症的发病危险因素涉及生物、心理、社会多方面。发病机制复杂。研究认为多个基因连锁和环境的交互作用能促进抑郁症的发生与发展。分子遗传学和全基因组关联研究不仅定位了多种与抑郁密切相关的候选基因,还发现了多种候选基因之间存在复杂的相互作用,共同影响抑郁的发生发展。研究最为丰富的是5-羟色胺系统基因、多巴胺系统基因及神经营养因子基因与抑郁的关联。相关候选基因可以通过降解(如MAO-A、COMT)和转运(如5-HTTLPR)功能调节突触间隙中5-羟色胺或多巴胺的水平,也可以改变脑内受体数量(如DRD2基因)调节信号传导,进而影响个体抑郁水平。英国《自然·通讯》杂志刊登该国一项研究称,人体近80个基因与抑郁症密切相关。这一发现是对抑郁症病因探究的重大突破。该研究中,为明确抑郁症的具体遗传指标,英国爱丁堡大学临床脑科学中心教授大卫·霍华德博士及其研究团队对30多万名英国人的相关数据展开了深入梳理分析。结果表明,在被发现的80个相关致病基因中,一些基因直接参与了大脑神经突触功能。神经突触的作用是通过电子和化学信号促进大脑中的「通信」。这一结果与「40%的抑郁症病例具有遗传性」以及「抑郁症与大脑欣快激素血清素有关」等观点十分吻合。霍华德博士指出,关于抑郁症的新发现有助于深入理解抑郁症的根本病因,找出更有效的治疗方法。一项发表在英国《自然·遗传学》杂志大规模国际研究最新发现,44种基因变异可以增加患重度抑郁症的风险。他们的新发现有助于解释并非所有患者在接受抗抑郁药物治疗后病情都有所改善。基因变异的发现对于抑郁症治疗具有重要意义,有助于研发新药或者改进治疗方法。近年来,药物基因组学得到了飞速发展,精神类药物的药物相关基因组检测在国内多家医院引进并开展,在临床得以应用,随着个体化用药基因组学检测的临床模式的建立,药物基因组在指导临床合理用药中将发挥越来越重要的作用,其临床应用和普及将成为趋势。
提到马斯洛,不得不说他的需要层次理论,他认为人的需要分为五类,其中包括生理、安全、归属和爱、自尊及自我实现。我们今天要谈的就是,如何使用马斯洛的需要层次理论来做好精神科的护理工作。随着社会文明及精神文明的发展和医学水平的提高,精神性疾病也逐步被人们重视。但是,由于精神斌该患者的住院时间较长,患者自身感觉被歧视,会出现不同需求得不到满足等,对临床精神病护理工作提出了更高的要求。以人的健康为中心的整体护理模式已经成为现代护理发展的必然趋势。马斯洛需要层次理论可以在不同阶段分析出患者的不同需求,护理人员可以根据马斯洛需要层次理论满足患者不同病程阶段的需求。对生理需求的护理精神病患者由于精神疾病的复杂,会导致各种功能性活动和生理代谢等发生变化,出现睡眠障碍、排泄障碍、个人卫生脏乱等情况。部分患者还会出现暴饮暴食、厌食和拒绝进食等。因此,在临床护理工作中,要注意根据患者的病情变化,对患者给予完全照顾、协助照顾和督促的作用。加强晨晚间的护理工作,包括口腔护理、皮肤护理和卫生讲解等。为患者加强精神病的饮食护理,根据多种情况满足患者的营养需求。在护理工作中,可以让兴奋和躁动的患者独立进食,对暴饮暴食的患者要减少饮食的出现次数;有吞咽困难的患者可以叮嘱他们细嚼慢咽或鼻饲。睡眠方面,要充分地了解患者发生睡眠障碍的原因,如兴奋、精神紧张、焦虑、躯体不适等。针对患者的实际情况,教育和督促患者养成一个良好的睡眠习惯,并密切观察患者的睡眠情况,遵医嘱给予各种药物。对安全需要的护理患者在住院期间多会出现精神紧张和恐惧,还可能会出现自伤和攻击行为。针对此情况,护理人员要在工作中严格地保证精神集中,提高警惕,掌握每一位患者的疾病特点,对各种不安全因素要有一定的预见性护理,并积极采取有效的措施,防止各种意外的发生。同时注意开展各种健康教育工作,帮助患者寻找各种方法宣泄自己的不良情绪,减少暴力行为,确保患者的安全需要。对爱与归属需要的护理由于精神病患者住院后会远离家人,远离自己熟悉的环境,可能出现强烈的无助和孤独感。且患者自知能力缺乏,多会否认自己的疾病,整日吵闹,不愿意住院等。护理人员要多与患者沟通交流,并定期安排患者与家属沟通,安排探视时间,让患者能够得到更好的温暖和照顾,进而满足其爱和归属的需求。比如热情地迎接患者进入病房,耐心地告知患者厕所、治疗室、医生室等场所,并讲解日常护理工作的时间。此外,还可以利用抚触等方法,满足患者的被爱需要,握住患者的手给予安慰和鼓励,抚摸患者的肩膀给予支持。对自尊需要的护理自尊的需要能够保证精神病患者的生理机能更旺盛,并促进其早期康复。护理人员要真诚对待患者,用和蔼可亲的态度、礼貌和尊重地呼唤患者。对自卑的患者,要帮助其寻找各种优点,使其感受到自己存在的价值;对有兴奋和躁动的患者,如需给予约束性保护措施,要向患者及家属说明保护性措施的必要性,让他们认识到这是为了保证他们的安全,不是“当成犯人”对待。此外,还要利用认知干预等措施,提高患者的主动性和参与性,经常询问患者的意见,让患者感受到自己在疾病康复中的重要性。对自我实现需要的护理对病情较为轻微和处于好转的患者,护理人员要帮助患者实现自身需要。鼓励患者尽可能地说出自己的感受,并满足患者的各项习惯,让患者参与到各种活动中,为患者给予各项简单的工作。加强健康教育,让患者更好地认识疾病的发生和发展及出现的症状,如何治疗,使患者达到自我实现。
睡眠是我们生活中最重要的事情之一,但是我们在对睡眠的认识上存在很多误区。加州大学伯克利分校的神经科学和心理学教授Matthew Walker在他的新书《Why We Sleep: Unlocking the Power of Sleep and Dreams》中提出了诸多看法。在现在,很多研究都证实了睡眠对我们有巨大的好处,恢复免疫系统、平衡荷尔蒙水平、降低血压、清除大脑中的有毒物质等等。虽然我们对睡眠的了解越来越丰富,但是仍然存在很多误区,以下是一些常见的误区和事实真相:误区一:你应该成为一个早起的人只要在网上花时间,你肯定会看到很多不同版本的“如果你每天早上4点半起床,你就能完成很多事情”。但事实却不是这么简单,你会成为一个夜猫子还是早起的人或者是介于之间,这个受到诸多因素的影响。贯穿生活的生物钟,受到很多因素影响,例如基因,甚至是阳光。研究人员说,虽然大多数人都能在一定程度上调节自己的生物钟,但这是有限度的。对有些人来说,成为一个早起的人(或者变成一个夜猫子)基本上是不可能的。误区二:你的睡眠时间不应该超过7小时如果你早上需要一杯咖啡来提神,说明你就没有得到足够的睡眠。Walker说,如果你想弄清楚你到底需要多少睡眠,你应该花大约一周的时间让自己在疲倦的时候睡着,然后自然地醒。事实证明,绝大多数人每晚需要7到9个小时的睡眠。有一些人因为生理原因需要的睡眠时间会多一些或者少一些。人们倾向于认为他们可以少睡一点,因为适应几天或几周的5或6个小时后,他们就开始觉得“正常”了。但是,尽管人们认为他们已经做出了适应调整,但测试结果表明身体机能会毫无意外地出现一些受损症状。误区三:睡眠不足的唯一后果就是累也许你觉得累没什么大不了的,对吧?不幸的是,事实并非如此。正如Walker所写的,睡眠对你的健康有巨大的益处。睡眠不足与一系列负面健康影响有关,包括记忆问题、癌症概率增加、抑郁和焦虑、心脏病和老年痴呆症。误区四:打鼾不是什么大问题如果你在晚上经常打鼾,你应该去医院检查一下。根据克利夫兰诊所的数据,打鼾可能表明你正在处理睡眠呼吸暂停综合征,这是一种睡眠障碍,随着时间的推移会导致其他问题。打鼾是由空气流量减少引起的,它会使心脏紧张,引起心血管问题,也与体重增加有关。所幸,打鼾是可以治疗的,所以要及早就医。误区五:你可以在周末补觉如果你有一周里都熬夜或者早起,你可能认为你可以通过在周六和周日睡懒觉来弥补。事实并非如此,如同生物学家Till Roenneberg解释的那样,你的身体最好保持一个一致的时间表。你虽然通过在周末补觉可以缓解身体的疲劳,但这可能会让你在工作日更难入睡。不过,如果你真的睡眠不足,能多睡一会儿当然更好,但这并不是一个长久之计,也不能弥补睡眠不足带来的负面影响。误区六:安眠药可以帮助你入睡安眠药对失眠患者的作用是显而易见的。但是,睡眠专家提醒说,不管你服用安眠药之后发生了什么,这都不是自然睡眠——如果你观察服用安必恩等安眠药的人的脑波,他们并没有真正进入睡眠。还有一些迹象表明,药物诱导的“睡眠”可能是有害的。一些研究表明,药物可能会削弱与学习相关的大脑细胞连接,并可能随着时间的推移造成记忆损伤。此外,那些停止服用安眠药的人,往往会陷入再次失眠,然后又服药的恶性循环。误区七:早起锻炼比睡懒觉好得多锻炼身体对你的健康至关重要,它也能帮助你睡得更好。但是专家说,你不应该为了做这件事而打断正常睡眠。首先,如果你一直在锻炼,你需要充足的睡眠来恢复身体。你只会在休息的时候变得更强壮;运动本身就是消耗身体机能的过程,这样它就能恢复得更强。人的肌肉细胞也有自己的生物钟,如果睡眠不足,那这些肌肉组织也未得到足够的休息,我们也无法获得锻炼的足够好处。误区八:你在睡觉的时候每年都吞下一些蜘蛛据传说,每年有8只蜘蛛爬进你的嘴巴,但你对此却无能为力。但是对于我们来说,这是非常不可能的,因为我们在睡眠中制造的噪音和振动,可能会吓跑蜘蛛。误区九:失眠只是意味着你无法入睡据美国国家睡眠基金会称,入睡困难只是失眠的一种,但并不是唯一。其他的形式还包括:早起后无法入睡,整夜醒着无法入眠。正确判断睡眠问题是解决问题的第一步,所幸,医生们经常能提出一些有用的建议来治疗失眠。误区十:如果你半夜醒来,你应该继续躺在床上如果你能在床上保持放松,那继续躺着可助你入睡。但是,如果你开始感到焦虑或无法平静,超过20分钟仍无法入睡,睡眠专家建议,试试做点别的事。要避免那些会引发强烈情绪反应的事情,比如看抖音,要远离电脑、手机或电视。试着读书或喝点东西。误区十一:睡前饮酒没有害处有人认为,睡前喝一杯酒有助于睡眠。但研究表明,睡前喝一杯酒精饮料虽然会让你更容易入睡,但并不会让你在晚上睡得很沉。误区十二:补充褪黑素可以帮助你睡得更好如果安眠药不好,那么“天然”的一些助睡眠成分不就没问题了吗?早期研究发现人体会生成褪黑素,它的作用是告知你应该睡觉了。但对褪黑素帮助睡眠的研究结果却出人意料,它似乎并不能帮助人们入睡。一些研究表明,人们在补充褪黑激素后可能会提前几分钟入睡,更大的作用则是人们补充褪黑素后的心理安慰起了作用,市面上一些保健品中的褪黑素成分根本微不足道。误区十三:如果没有蓝光,晚上使用手机对睡眠也没有坏影响大多数人都听说过,屏幕发出的蓝光会让我们保持清醒,因为蓝光会阻断褪黑激素的分泌。这也导致了蓝屏产品的爆炸式增长,包括屏幕保护罩、眼镜和一些应用程序。从这个层面来说这可能会有所帮助,但这不是睡前使用手机不影响睡眠的理由,使用手机的过程本就对睡眠造成干扰。误区十四:有些人不会做梦你可能不记得梦的内容,但毫无疑问你肯定是做梦了,只是有很多梦我们并没有意识到。当我们做梦的时候,我们会处理我们白天的情绪和经历。做梦对调节情绪和心理健康都很重要,此外,做梦也与问题解决能力和创造力有关。
无法获得良好的睡眠?很多人都有这个问题。在关于什么可以改善人们生活的调查中,晚上睡个好觉常常排在最前面。睡眠不足会导致认知能力下降,包括记忆力、注意力、表现和警觉性下降;而长期失眠也与焦虑和抑郁有关。随着年龄的增长,人们的睡眠会越来越差。65岁以后,12%至40%的人会失眠。人们尝试了各种各样的方法来改善睡眠不足,从药物、心理疗法到更奇特的治疗。药物的问题在于它们有副作用,并且经常会上瘾。奇特治疗方法的问题是,虽然它们往往没有副作用,但我们不知道是否真有效果。而心理疗法结合了两方面的优点:研究表明,它既没有副作用也具有一定疗效。刺激控制疗法在美国亚利桑那大学睡眠研究实验室里,Richard R. Bootzin教授多年来一直在研究睡眠障碍。他在临床心理学年度评论中撰文,描述了用于治疗失眠的不同心理学方法(Bootzin&Epstein,2011)。其中最成功的一种干预被称为刺激控制疗法(Morin et al.,2006),它包含六个非常简单的步骤。如果你遵循这些建议,你的睡眠将会得到改善。只有在你困倦的时候才躺下睡觉。除了睡觉之外,别把床用来做任何事;也就是说,不要看书,看电视,吃东西,或者躺在床上担心。当你有睡意的时候,上床睡觉。如果你发现自己无法入睡,那就起床到另一个房间去。等有睡意了,再回到卧室睡觉。如果你在床上睡了10分钟而没有入睡,并且没有起床,你就没有遵循这个建议。如果你仍然无法入睡,请重复步骤3。整个晚上,可频繁进行此操作。无论你在夜间睡得多或少,都需要设定闹钟,在每天早晨的同一时间起床。这将有助于你的身体获得一致的睡眠节奏。白天不要打盹。作用原理刺激控制法是从操作条件反射研究中派生出来的一种行为治疗方法,它通过系统地操纵起控制作用的环境刺激的方法来矫正人的不健康的行为。行为主义者认为,人类的不健康或适应不良行为是人与环境不相适应的结果,是由环境造成的。不健康行为是通过条件反射或示范作用而习得的。就是说,在一个特定的环境中如果一个人所作出的某种反应反复地导致阳性强化,那么这种反应就会巩固下来、甚至变成习惯性行为:每当这个人进入这个特定的环境中时,他总是倾向于做出这种反应。众所周知,巴甫洛夫的流口水狗的试验。当铃声响起时,巴甫洛夫的狗会开始流口水,因为它们把听到铃声和得到食物联系在了一起。最后,即使它们没有得到任何食物,听到铃声仍然会流口水。那么,我们把铃声替换成床,食物替换成睡眠,从理论上来讲,就可以建立两者之间的联系。如果我们在床上做各种各样的事情而不是睡觉的话,那么当我们真的想用它来睡觉的时候,就会因为其他联想而变得更加困难。思想和行动都是如此。避免在床上看电视很重要的,但也要避免躺在床上担心睡不着。因为那样你就会把担心、烦恼和床联系起来。更糟糕的是,你会产生预期焦虑:当你试图入睡时,你会感到焦虑。所以,这种疗法是加强床与睡眠之间的关联,削弱床与其他事物之间的联系。特别提示刺激控制治疗的目的就是帮助患者建立快速入睡和卧室与床之间的固定联系,主要通过减少影响睡眠的活动来达到。第一阶段,医生应向患者解释每一步的合理性,而不是简单的将建议呈现给患者。第二阶段,医生要鼓励患者严格地执行建议和鼓励患者讲出自己的想法和困难。实践证实,这种控制失眠的疗法不但对原发性失眠有效,对继发性失眠也有良好的效果
精神分析发展史上从古典精神分析到自我心理学,再到客体关系理论的发展历程中,对于抑郁症的研究最为重要的三位贡献者:弗洛伊德、雅可布森和温尼科特。古典精神分析学家弗洛伊德对抑郁症的解读弗洛伊德是首位将抑郁状态与正常的哀伤反应进行比较的学者,他于1917年发表的“哀伤与抑郁”一文是其关于抑郁症研究的唯一文献,他希望“通过比较哀伤和抑郁来进一步理解抑郁的性质”。哀伤和抑郁的差异弗洛伊德指出,哀伤通常是对失去所爱之人或是失去某种抽象事物的反应,尽管哀伤涉及对生活的正常态度的严重偏离,但是不会被视为病理状态,经过一段时间就会解决。但是,同样的影响在有些人那里引发的不是哀伤而是抑郁。哀伤和抑郁在症状上的主要区别是:在哀伤中是没有自尊的扰动的,而在抑郁里却有对自尊的明显贬低。我们也会观察到这两种状态的差异:在哀伤情境中,人们会体验到外部刺激(如丧失重要他人)的逐渐减弱;但在抑郁状态下,自我逐渐消融或毁灭,像漫长冬日,贫瘠而毫无生气。哀伤会随着情绪的缓解逐渐平复,抑郁却始终萦绕于心、绵延不绝。为什么有些人在经过一段时间之后可以平复哀伤, 而有些人则深陷抑郁无法复原呢?弗洛伊德注意到,抑郁和哀伤一样,也可以是对丧失所爱客体的反应,但刺激的原因不同,抑郁存在的是一种更为想象化的丧失。他提出,哀伤的过程主要发生在意识层面,而抑郁则主要发生在潜意识层面,因为抑郁者无法在意识层面理解自己丧失的东西。抑郁者的“愤怒转向自身”与哀伤不同的是,抑郁者充满了对自我的责备和诋毁,这让人无法理解,这种“愤怒转向自身”是怎样发生的呢?弗洛伊德认为,客体选择也就是力比多附着在一个特定的人身上,然后由于来自这个被爱者的真实的轻视或失望,这一客体关系被击垮了,但是获得自由的力比多并没有置换到另一个客体上,它被撤回到自我中,服务于建立自我与被抛弃的客体的认同。这种从客体投注转向自我投注的变化就解释了抑郁者缘何兴趣减退、快感缺失,而对自我却极为关注,仿佛陷入了自责的漩涡。抑郁者的自毁倾向弗洛伊德还指出,抑郁者表现出的强烈的自毁倾向,是对客体以及自我的爱恨矛盾情感加以强化的结果。同时,抑郁者的自我谴责之中也带有对客体的攻击,它源于对自己和客体的施虐和仇视倾向,通过得病的方式,对原始客体进行报复,折磨他们所爱的人,而无需直接表露内心的仇恨。因此,抑郁者的自我惩罚在潜意识层面也是攻击客体并实施报复的一种方式。自我心理学家雅可布森对抑郁症的解读艾迪斯 雅可布森(Edith Jacobson,1897-1978)把驱力理论、自我心理学和客体关系理论加以整合,在临床治疗实践的基础上,提出了独具特色的自我心理学的抑郁理论。抑郁症的病理雅可布森提出,抑郁包含四个要素:自体意象(self representation)与客体意象 (object representation)的区别、认同、内驱力和自尊。许多情况会引起抑郁,最常见的原因是因爱的客体的丧失或幻灭而产生的挫败体验。这引发了一种愤怒、敌意以及攻击的反应。然而,敌意并不会使儿童或成人重新获得力比多的满足,失望使得儿童或成人贬低爱的客体。同时,儿童或成人体验到一种对自体的贬抑以及自我价值感的丧失。由于自体意象和客体意象间的紧密联系,指向客体意象的攻击性会转向攻击自体意象。因此,对于客体的攻击性贬低变成了对自体的贬低,同时也降低了自尊。抑郁症的治疗雅可布森提出抑郁症治疗的4个阶段:(1)最初虚假的移情成功阶段;(2)隐藏的负性移情阶段;(3)危险的内射防御和自恋退缩阶段;(4)最终逐渐建设性地解决冲突阶段。客体关系理论家温尼科特对抑郁症的解读唐纳德 温尼科特(Donald Winnicott,1896-1971)是英国精神分析客体关系理论“独立学派”的领导者。在临床上引起他巨大兴趣的是个体主观体验的质量,如内在现实感、个体意义感和自我体验的真实感。他观察到很多患者,他们是那些行动或功能表现得像正常人,但却感觉不到自己像个人的人。他用“虚假自体障碍”(falseself disorder)来表述这种心理病理的特征,并阐明其与抑郁症的关联。虚假自体产生的原因温尼科特将成年患者身上的虚假自体障碍和他在婴儿生命早期观察到的母婴之间的互动变化联系了起来,最重要的是母亲对婴儿的需要所做出反应的特性。虚假自体障碍是“环境缺陷障碍”,一个不够好的母亲不能执行婴儿的全能要求,因而她不断错过婴儿的表情;相反,她给出自己的表情,让婴儿顺从。婴儿对母亲表情的顺从将导致婴儿与自己自发的、赋予生命以意义的核心保持一种隔离状态。虚假自体会顺从地按照环境的需要进行活动并建立虚假的关系。虚假自体隐藏了真实自体,使其不能自然地活动,不能真实和真诚地表达自己。顺从总是与虚假自体结伴同行,顺从与绝望和无意义相连。虚假自体与抑郁症的关联在虚假自体模式中成长起来的儿童不能体验到关系中的安全和相互满足,他在取悦母亲的同时,也付出了代价,逐渐与自己真实的感受和情绪失去了联系,失去了对自己真实感情的认识、热情、清晰感和意义感。这样的孩子长大后可能会成为非常好的学生,擅长母亲赞许的活动,但是对母亲想要他做的事情,内心深处感受不到愉悦或满足,因为他并不是为自己做这些,而是因为他觉得这些是母亲认为重要的。长大成人后,这些人与世界的联系是通过一个顺从的外壳,他们容易猜疑,倾向于退缩,只能通过保护性的外壳与他人进行交流,这一外壳明显具有强迫性和顺从性,但却割裂了与朋友有意义的联系。顺从的结果是发展出虚假自体,他可能外在表现得成绩斐然、强大无比,但与他对自己的真实感觉却大相径庭。外在表象所付出的代价是很高的———空虚、无价值和无意义,最终的结果就是抑郁症。启示弗洛伊德、雅可布森和温尼科特分别代表了精神分析的发展谱系上经典精神分析、自我心理学和客体关系理论的最高成就,他们从深度心理学的不同视角解析抑郁症,扩展和深化了我们对于抑郁症的理解。根据弗洛伊德的观点,抑郁者对自己的愤怒与攻击本质上是对客体的愤怒与攻击,那么我们可以帮助患者识别自己的愤怒起源,扭转抑郁的病理性过程。雅可布森提出了治疗的四阶段理论,帮助我们看到对抑郁症者的治疗是一个漫长而有起伏的过程,想要一蹴而就的想法是不现实的。温尼科特提出的虚假自体概念是一个有用的临床概念,按照他的观点,如果抑郁是因为早期环境的缺失造成虚假自体和无价值感的发展,那么治疗要与此相反,需要提供一个支持性的环境,了解和理解患者的内在需要和愿望,并做出敏感的回应,使患者自发的主观经验不断得以浮现,使中断的自我发展可以在这个环境中重新进行。三位精神分析学家的观点侧重点各不相同,但又相互补充,构成理解抑郁症的动力学框架,这个框架对于从事心理治疗的临床工作者理解抑郁症者以及他们与治疗师在治疗关系中的互动具有重要的临床价值。
1、首次抑郁发病年龄越年轻。2、已与方法做的频率高。3、精神运动性迟滞、睡眠多、焦虑激惹、躯体主诉和体重减轻少。4、BPD发病年龄早。5、有心境障碍家族史。上述5点要考虑双向情感障碍的诊断。那治疗也就要不一样了,一心境稳定剂为主。